血液透析是终末期肾病患者的重要替代治疗手段。透析相关过敏反应临床常见，但表现典型者多以皮肤瘙痒、荨麻疹、嗜酸性粒细胞升高为主。在合并重症感染、免疫紊乱的患者中，过敏反应可能表现隐匿，容易被误诊为低钙、透析失衡或超滤相关并发症等。

本文结合一例合并活动性肺结核及导管相关血流感染的老年透析患者，复盘其诊疗过程，分析不典型透析过敏的识别思路与临床启示。

 

一、病例基础概况

患者，男性，71岁，因“间断低热3月”入院。既往有双眼白内障手术史，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等疾病史，否认药物及食物过敏史。

入院前外院已确诊继发性肺结核、肾功能不全、肝功能不全、血小板减少，留置右侧股静脉临时透析导管，间断行CRRT及血液透析治疗。入院后继续予肺结核专科治疗及规律血液透析治疗。

入院查体：身高170cm，体重62.4kg，双下肢轻度水肿，24小时尿量约500ml，心肺腹未见明显异常。辅助检查提示痰涂片抗酸杆菌阳性，确诊肺结核；前期肌酸激酶升高，抗肌炎抗体阴性，暂排除多发性肌炎；入院初期血培养阴性。

 

二、透析诊疗经过与异常表现

患者早期透析过程相对平稳，后期逐渐出现发热、反复腰部肌肉痉挛等症状，且常规对症治疗效果有限。

1. 平稳透析阶段

5月25日首次透析约1小时50分钟时出现畏寒、寒战，提前下机，当时考虑与基础疾病发热相关，无明显皮肤瘙痒、皮疹、肌肉痉挛等过敏表现。

5月27日至6月10日期间规律透析，逐步上调透析时长与超滤量。

6月5日后控制单次超滤≤1.2L，透析过程整体平稳，患者无明显不适。

2. 异常症状集中发作阶段

6月10日起患者再次出现发热。6月12日透析3小时后因发热加重提前下机。6月15日外周血培养阴性；6月16日拔除右侧股静脉临时导管，导管尖端培养回报屎肠球菌阳性，证实存在导管相关血流感染。结合活动性肺结核，考虑患者存在细菌与结核双重感染。

6月15日，患者透析上机13分钟时突发左侧腰部剧烈痉挛疼痛，急查血钙1.95mmol/L，低于正常，予葡萄糖酸钙静脉泵入后症状缓解。此后持续补钙，患者无特殊不适，血钙回升至正常范围，停用葡萄糖酸钙。停用糖钙后，患者透析中再次出现肌肉痉挛，泵入葡萄糖酸钙可暂时减轻。

6月22日更换生物相容性更好的三醋酸膜透析器，并联合葡萄糖酸钙泵入，患者3.5小时透析全程无不适。

6月24日继续使用三醋酸膜透析器，但未予葡萄糖酸钙泵入，透析2小时后再次出现腰部痉挛，下机后疼痛快速缓解。

6月26日再次采用三醋酸膜透析器联合葡萄糖酸钙泵入，透析3小时诱发痉挛，终止透析后患者自动出院。

此外，患者6月12日起嗜酸性粒细胞绝对值及百分比持续下降，6月23日降至 0，无典型过敏血象表现，考虑与严重感染抑制骨髓反应有关。

 

三、实验室指标综合分析

1. 感染指标变化

患者白细胞持续低于正常范围，而白介素- 6、降钙素原、铁蛋白呈进行性升高，提示全身炎症反应持续加重。结合导管尖端屎肠球菌阳性及活动性肺结核，考虑双重感染是病情进展的重要基础。

表1 感染指标变化表

时间	白细胞 （10＾9/L）	白介素-6 （pg/ml）	降钙素原 （ng/ml）	铁蛋白 （ng/ml）	结果解读
06.12	3.3（偏低）	10.02↑	1.34↑	650↑	炎症轻度升高，白细胞受结核、肾衰抑制
06.15	2.7↓	10.92↑	2.14↑	-	感染进展，骨髓抑制加重
06.19	2.57↓	32.22↑	4.56↑	1374.3↑	全身炎症暴发，铁蛋白显著升高
06.23	1.41↓	37.29↑	3.38↑	2318.9↑	感染峰值，重度炎症反应

2. 电解质变化

6月15日血钙降低，低钙可诱发肌肉痉挛。但后续血钙恢复正常后，透析相关痉挛仍反复出现，提示单纯低钙不能解释全部症状。

3. 嗜酸性粒细胞变化

患者嗜酸性粒细胞后期降至0，与常规透析过敏表现不符。结合严重细菌及结核感染，考虑感染导致全身炎症应激，抑制嗜酸性粒细胞增殖，掩盖了典型过敏血象，增加了诊断难度。

 

四、诊断

1. 基础疾病

继发性肺结核、透析依赖型慢性肾功能不全、肝功能不全、血小板减少、导管相关血流感染。

2. 核心并发症

血液透析器相关过敏反应。

 

五、发病机制分析

患者同时存在活动性肺结核和导管相关屎肠球菌感染，持续释放大量炎症因子，导致机体免疫平衡紊乱。一方面，体液免疫异常激活后，普通透析器膜材料可能诱发变态反应；另一方面，重度炎症抑制骨髓造血，使嗜酸性粒细胞生成减少，导致过敏表现不典型。

普通透析器生物相容性较差，血液与透析器接触后可激活补体、肥大细胞，释放致痛及致痉挛介质。更换三醋酸膜透析器后症状明显减轻，提示透析器材料过敏可能是本次并发症的直接诱因。

 

六、干预措施

积极控制感染，治疗肺结核及导管相关血流感染；

纠正电解质紊乱，尤其关注血钙水平；

更换生物相容性更好的三醋酸膜透析器；

透析过程中根据症状及血钙情况予葡萄糖酸钙泵入等对症处理。

 

七、病例讨论与临床启示

1. 不典型透析过敏易漏诊

典型透析过敏常表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、嗜酸性粒细胞升高。但本例患者以透析中反复腰部肌肉痉挛为主要表现，无典型皮疹、胸闷等症状，且嗜酸性粒细胞不升反降，临床容易误诊为单纯低钙或透析失衡。

2. 感染是重要诱发因素

活动性结核、导管相关血流感染等慢性或重症感染，可扰乱机体免疫稳态，降低患者对透析器、管路及消毒剂的耐受性。即使既往无药物、食物过敏史，也可能新发透析相关过敏反应。

3. 透析肌肉痉挛需多因素分析

透析中肌肉痉挛可能与低钙、超滤过快、透析器生物相容性差、全身炎症反应等多种因素有关。临床遇到透析中反复肌肉痉挛患者，应逐一排查病因，避免仅关注电解质而忽视透析耗材相关过敏。

 

总结

本例患者在继发性肺结核和导管相关血流感染导致的免疫紊乱基础上，接触普通透析器后发生不典型血液透析相关过敏反应。其临床表现以透析中反复腰部肌肉痉挛为主，缺乏典型过敏症状及嗜酸性粒细胞升高表现，诊断主要依赖试验性更换透析器及综合排除分析。

该病例提示，对于合并感染、免疫紊乱的透析患者，若出现透析中反复肌肉痉挛，且低钙纠正后仍无改善，应将透析器相关过敏纳入鉴别诊断。通过控制感染、纠正电解质、优化透析耗材及个体化调整透析方案，可提高透析安全性，减少漏诊和误诊。       

 

供稿：李艳

审校：李霞